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대법, 실손보험 관련 ＂병원서 6시간 이상 치료해야 입원 인정＂

백내장 수술을 받은 환자들에게 일괄적으로 '입원 치료'를 인정해 실손보험금을 지급하면 안 된다는 대법원 판결이 나왔다. 실손보험 가입자가 백내장 수술비의 상당액을 지급받지 못하는 유사 사례가 속출할 전망이다.

현대해상보험의 실손보험에 가입한 A씨는 2019년 8월 9일 서울 한 안과에서 노년성 백내장 진단을 받았다. 그는 같은 달 16일에 왼쪽 눈, 17일에는 오른쪽 눈에 대해 다초점렌즈를 삽입하는 백내장 수술을 받았다. 수술은 준비에서 종료까지 2시간 정도 걸렸다.

그동안 백내장 수술에는 입원 치료를 전제로 하는 포괄수가제(여러 치료 항목을 묶어 진료비를 책정하는 방식)가 적용돼 실제 진료 내용과 상관없이 입원 치료로 인정돼 왔다. 입원 치료는 5000만원, 통원 치료는 하루 25만원까지 받는 상품에 가입했던 A씨는 현대해상에 "입원 치료에 해당하니 보험금 684만원을 달라"고 했지만, 보험사는 "입원 치료가 아니라 통원 치료"라며 민사소송을 냈다.

1심과 달리 2심은 "A씨가 수술 준비부터 종료까지 걸린 시간은 2시간 정도였고, 보건복지부 고시에 따르면 환자가 6시간 이상 입원실에 머물면서 의료진의 관찰을 받았을 때 입원이라 볼 수 있다"고 판결했고 대법원 민사2부는 2심 판결을 그대로 확정했다고 19일 밝혔다. 법조인들은 "백내장 수술 대부분이 A씨와 같은 형태로 이뤄지기 때문에 현행 실손보험으로는 수술비 전액을 보전받기 어려워졌다"고 전망했다.

환자의 개별 조건을 고려하지 않은 채 백내장 수술을 일괄적으로 입원 치료로 인정해선 안 된다는 이번 대법원 판결은 보험업계의 보험금 지급 방식에 직접적인 영향을 미칠 것으로 보인다. 백내장 수술을 받는 환자가 실손보험에 가입했다 하더라도 건강보험 비급여 수술 비용의 상당액을 보험금으로 지급받기 어려워졌다는 것이다.

보험업계에 따르면, 백내장 수술 비용은 다초점 렌즈 삽입술을 기준으로 건강보험 급여 항목과 비급여 항목을 합해 한쪽 눈당 평균 400만~600만원 선이다. 일반적으로 양쪽 눈 모두 수술받기 때문에 1000만원 내외의 비용이 발생한다. 건강보험 급여항목에서 40만~50만원 정도 부담하는 단초점 렌즈 삽입술보다 상당히 비싸지만, 최근 실손보험 가입자의 상당수가 실손보험금 지급을 믿고 이를 선택하고 있다.

2016년 이전 실손보험에 가입한 A씨도 마찬가지였는데, 그의 경우 입원 치료의 실손보험 최대 보장 한도가 5000만원이기 때문에 입원 치료가 인정되어야만 비급여 항목의 수술비 전액을 보험금으로 받을 수 있었다. 그런데 통원 치료라는 법원 판단이 나오면서 그가 받을 보험료는 하루에 25만원을 넘지 못하게 됐다.

보험사들은 이번 판결을 반기는 분위기다. 보험업계는 다초점 렌즈를 사용한 백내장 수술을 실손보험 적자 폭을 늘리는 대표적 원인 중 하나로 꼽아왔다. 생명·손해보험협회에 따르면, 지난 1분기 보험사가 백내장 수술로 지급한 실손보험금은 4570억원으로, 역대 최대치를 기록했다. 백내장 관련 실손 보험금은 2018년 2553억원에서 2020년 6480억원으로 급격히 늘어 작년엔 1조1528억원을 기록했다. 백내장 수술은 2016~2020년 우리나라 국민이 받은 주요 수술 33개 중 건수 기준으로 5년 연속 1위를 차지했다.

이 때문에 금융 당국과 보험업계는 지난 4월부터 백내장 실손보험 청구 기준을 강화하기도 했다. 보험금 청구 시 백내장 수술이 필요하다는 검사 결과(세극등현미경 검사) 등을 의무적으로 제출하도록 하는 등 지급 심사를 까다롭게 하기로 한 것이다.

이번 판결에 대해 보험업계 관계자들은 "앞으로 특별한 사정이 없는 한 입원 치료로 인정받기는 쉽지 않을 것"이라고 했다. 일반적으로 백내장 수술의 경우 본수술에 필요한 시간은 15~20분이고, 동공을 크게 하기 위해 산동제까지 넣고 기다리는 시간까지 계산해도 최대 2시간 정도라고 한다. 보험업계에서는 "이번 판결로 증상의 경중과 상관없이 고가의 다초점 렌즈 삽입술을 권하는 일부 안과의 관행이 상당 부분 개선될 것"이라는 전망도 나왔다.

하지만 소비자들 사이에서는 "백내장 수술의 한 형태인 다초점 렌즈 시술도 보장 대상인 줄 알고 가입했는데 이제 와서 보험금 청구를 제한하면 필요한데도 치료를 꺼리는 환자가 늘어날 것"이라는 우려가 나온다. 백내장 보험금 지급을 거절당한 소비자들을 대리해 집단소송을 준비 중인 법무법인 산지의 최혜원 변호사는 "이번 판결은 특정 개인의 사례가 입원 치료에 해당하는지에 대한 판단이지, 백내장 환자들이 모두 입원 대상이 안 된다는 것은 아니다"라며 "주치의가 수술의 필요성을 인정한다면 보험사도 이를 배척해선 안 된다"고 했다. 기고자 : 유종헌 기자 김은정 기자
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